CNSS :assurance maladie obligatoire

assurance maladie, système d’assurance géré par la collectivité, garantissant des prestations financières et des services médicaux aux personnes victimes de maladie ou d’accident. De tels systèmes d’assurance maladie existent dans de nombreux pays, notamment en Europe.

Les systèmes d’assurance maladie sont généralement intégrés dans des systèmes de protection sociale, qui assurent également une indemnisation en cas d’accident de travail et de chômage, et qui permettent de bénéficier d’une retraite lors de la cessation d’activité

. sécurité sociale, ensemble des institutions garantissant aux travailleurs et à leurs familles un revenu de remplacement et des prestations sociales en cas de maladie, de maternité, d’invalidité, d’accident du travail ou de décès.

HISTORIQUE
. Le système actuel de sécurité sociale est relativement récent — il a été institué par les ordonnances d’octobre 1945 —, mais il est également le fruit d’une longue évolution. Les étapes du passage à une protection généralisée et universelle s’expliquent par les bouleversements économiques et sociaux provoqués par l’avènement de la société industrielle. La délitescence des solidarités anciennes (villageoises ou familiales) au XIXe siècle rendit impératif l’élaboration d’un système garantissant une certaine sécurité face aux risques sociaux. Les sociétés de secours mutuels furent, au XIXe siècle, la forme privilégiée prise par cette quête. Le mouvement mutualiste, soupçonné de positions partisanes, ne parvint cependant à s’inscrire dans la France républicaine et napoléonienne qu’à condition de neutralité politique, alors que le libéralisme ne laissa place qu’à un système d’assistance publique insuffisant
1 L'assurance maladie

Le régime général de l'assurance maladie permet d'obtenir la compensation des pertes de salaire éventuelles (prestation en espèces) et le remboursement des soins pharmaceutiques, d'hospitalisation ou médicaux (prestation en nature). Seul l'assuré social a droit aux prestations en espèces mais les membres à charge de sa famille, c'est-à-dire ses ayants droit, peuvent bénéficier des prestations en nature.

Pour pouvoir bénéficier de l'assurance maladie, l'assuré doit avoir travaillé au moins deux cents heures au cours des trois derniers mois ou du trimestre précédant la réalisation du risque. Il ne peut bénéficier des prestations en espèces pendant plus de six mois que s'il a travaillé au moins 800 heures au cours des douze mois précédents.

Les trois premiers jours d'arrêt de travail, qui constituent le délai de carence, ne donnent lieu à aucune indemnisation. À partir du quatrième jour, l'assuré reçoit une indemnité égale à la moitié de son salaire journalier. Elle peut être majorée si l'assuré à plus de deux enfants à charge.

Les soins médicaux et paramédicaux sont remboursés à un taux variant entre 40 et 100 p. 100 (médicaments indispensables 100 p. 100, soins infirmiers 65 p. 100 et médicaments pour troubles sans gravité 40 p. 100). Dans certains cas, l'assuré peut ainsi n'avoir à payer que le ticket modérateur, c'est-à-dire la somme que sa caisse d'assurance maladie ne prend pas en charge.

Les régimes spéciaux sont rarement totalement indépendants du régime général. C'est cependant le cas de celui des agents de la RATP ou d'EDF-GDF. À l'inverse, les fonctionnaires civils sont rattachés au régime général pour les prestations en nature, tandis qu'ils bénéficient de la totalité de leur salaire en cas d'arrêt maladie.

Pour les régimes non salariés, les prestations en nature sont moins importantes, en particulier pour les troubles ne présentant pas de caractère de gravité, et il n'existe pas d'indemnités de salaire.

.2 2L'assurance maternité

Dans le régime général, elle est composée de prestations en nature et d'indemnités journalières versées pendant seize à vingt-quatre semaines (au moins six mois avant l'accouchement, dix mois après). Le bénéfice de ces prestations est réservé aux femmes ayant travaillé au moins deux cents heures (cent vingt heures) dans les trois derniers mois (le dernier mois) précédant le début du neuvième mois. Une déclaration de grossesse auprès de la caisse primaire doit être effectuée avant la fin du quatrième mois et la bénéficiaire doit subir des examens pré et postnataux.

Dans le régime des non-salariés, il n'existe pas de prestations en espèces.

2.3 L'assurance invalidité

Sous les mêmes conditions que pour l'assurance maladie et à condition d'être immatriculé depuis au moins douze mois, l'assuré percevra une pension proportionnelle à son degré d'invalidité et les soins occasionnés par son état seront pris en charge.

Pour les régimes non-salariés, seule l'invalidité totale ouvre droit à une indemnisation.

2.4 L'assurance décès

L'assurance décès prévoit le versement d'un capital correspondant à quatre-vingt dix fois le salaire journalier de l'assuré aux personnes dont il avait la charge.

3 L'ASSURANCE ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PROFESSIONNELLES

Le régime général couvre tous les travailleurs sauf les fonctionnaires, le personnel des collectivités territoriales, les marins et les salariés agricoles. Il comprend des prestations en nature pour les soins, la réadaptation ou rééducation professionnelle et une indemnité journalière comprise entre 50 et 66 p. 100 du salaire journalier. Les dommages corporels sont indemnisés par un capital ou une rente dont le montant dépend du taux d'incapacité permanente.

4 L'ASSURANCE VIEILLESSE

Le système de retraite actuellement en vigueur, dit « système de répartition » fait supporter aux actifs les pensions versées aux retraités pour une période donnée. C'est l'assurance la moins uniforme puisqu'on compte un grand nombre de régimes (général, complémentaire, cadres, spéciaux, agricoles, professions indépendantes), dont le poids croissant représente environ 50 p. 100 des prestations versées par la Sécurité sociale.

Dans le régime général, le salarié peut prendre sa retraite à 60 ans s'il peut justifier de 37,5 ans d'affiliation au régime général. Il touchera alors 50 p. 100 du salaire annuel moyen calculé d'après ses 10 meilleurs salaires annuels. La période actuelle voit ces conditions progressivement modifiées pour atteindre un âge légal de départ en retraite de soixante-cinq ans. Des majorations sont accordées pour les enfants, les conjoints à charge et pour les tierces personnes. L'adhésion à un régime complémentaire de retraite est obligatoire depuis 1972.

Les régimes spéciaux permettent à leur bénéficiaire de partir à la retraite plus tôt et de toucher une pension plus importante. Les marins par exemple, peuvent partir en retraite dès cinquante ans s'ils justifient d'au moins vingt-cinq années de service. Ces régimes concernent notamment les fonctionnaires, les magistrats, les militaires, les salariés de la SNCF, de la Banque de France, les mineurs.

Les non-salariés cotisent le plus souvent à un régime de base et à un régime complémentaire leur permettant de se rapprocher du régime de retraite des salariés.

Les personnes ne bénéficiant d'aucun régime ou de ressources insuffisantes se voient verser une allocation spéciale ou une allocation supplémentaire du Fonds national de solidarité.

5 LES PRESTATIONS FAMILIALES

Il n'existe ici qu'un seul régime mais quinze prestations différentes. Elles peuvent ou non être soumises à des conditions de ressource, la tendance actuelle étant à subordonner leur octroi à une condition de ressource.

Toute personne résidant en France bénéficie des prestations familiales. Celles-ci comprennent principalement :

— les allocations familiales versées à partir du deuxième enfant et qui constituent le poste principal ;

— les allocations pour les enfants handicapés (allocations compensatrices, allocations d'éducation spécialisée, allocations aux adultes handicapés) ;

— les allocations de garde d'enfant à domicile ou aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée ;

— les allocation de logement à caractère familial et prime de déménagement ;

— les allocation de parent isolé résidant en France et assumant seul la charge d'au moins un enfant.

assurance, opération par laquelle une personne, l’assureur, s’engage à indemniser une autre personne, l’assuré, en cas de réalisation d’un risque déterminé, moyennant le paiement préalable d’une prime ou d’une cotisation.